santé-égalité

Dialogues lors de notre première conférence

Nous remercions vivement tous ceux qui sont venus à cette réunion, ainsi que l’Espace Ethique qui a bien voulu nous accueillir (et nous avons bien besoin d’un lieu hospitalier).

Lecture du texte de présentation par le président (présent sur le blog).

1^ère réaction dans la salle : J’ai surtout été interpellée au titre de la réflexion syndicale que le Syndicat de la Médecine Générale mène depuis 1975 (date de sa création)  puisque depuis toujours nous avons dit que nous étions contre le paiement à l’acte. Nous avons par ailleurs travaillé sur des projets de centres de santé intégrés. Notre colloque en 1999 s’appelait : « La santé n’est pas une marchandise » et il y a 3 ans, lors de l’institution du parcours de soins, nous avons créé un « observatoire des inégalités aux soins ». J’ai découvert depuis un an que la Sécurité Sociale me pénalise financièrement, ainsi que d’autres médecins libéraux, parce que je prends des gens qui sont en CMU et AME sans regarder s’ils m’ont désignée comme médecin traitant (il faut rappeler que beaucoup d’entre eux ne savent pas lire).  Je constate qu’il y a parmi les médecins libéraux hors syndicat, de plus en plus de gens qui seraient favorables à une médecine salariée ou tout au moins avec des parties de rémunération salariée. Je suis tout à fait favorable au fait de mener un travail avec vous et je vous engage aussi à profiter de notre revue qui s’appelle « Les cahiers de la médecine utopique » pour envoyer vos textes et les diffuser aux personnes qui sont abonnées.

Autre intervention : je suis pédiatre et je constate au sein de l’hôpital dans lequel  j’exerce (St Vincent de Paul, dont par ailleurs la fermeture est programmée)  quelque chose qui est applicable à l’ensemble des hôpitaux de l’AP, à savoir  une course à la rentabilité ; nous allons souffrir, je parle des patients et de nous-mêmes également...

Je suis venue ici par le biais d’amis principalement pour m’informer de l’état des lieux, pour avoir des infos justes. Comment fonctionnez-vous ? Je suis prête à apporter ma contribution.

Réponse du président : Nous allons tâcher de répondre à ce souci d’infos ; une première info est que nous sommes nous-mêmes en train de nous informer.  

Autre intervention (gastro-entérologue) dans laquelle il est question, dans le cadre de ce que l’on appelle la « nouvelle gouvernance », d'une rémunération à l'intéressement. Il est prévu qu’il y ait une rémunération complémentaire liée à la démarche du praticien hospitalier dans l'obtention des résultats. Cette part du statut est en contradiction formelle avec l'article 92 du code de déontologie : « un médecin ne peut accepter que dans le contrat qui le lie à l'établissement de santé où il est appelé à exercer figure une clause qui en faisant dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères liés à la rentabilité de l'établissement, aurait pour conséquence de porter atteinte à l'indépendance de ses décisions ou à la qualité de ses soins ».  Deuxième sujet d'inquiétude: les médecins sont nommés sur un profil de poste, et sur la base de contrats d'activité (on retrouve d'ailleurs les mêmes notions dans l'article 95 et l'article 97).

Intervention d’un psychiatre : La part variable va être prise en compte par l’agence régionale de l’hospitalisation. La question n’est plus tant : « qu’est ce que notre activité rapporte ? » que : « qu’est ce qu’elle coûte ? » La rentabilité des hôpitaux va être mesurée ; à chaque fois qu’un patient est vu, il faut coder le diagnostic etc., en psy, c’est une opération qui encombre énormément l’activité clinique elle-même. Sur la question de l’inégalité : en psy, il y a des inégalités géographiques massives, mais aussi, ce qui me frappe, parce que cela affecte directement l’abord clinique, c’est l’idée : « celui-là on ne peut rien faire, parce qu’il n’a pas de demande de soins ». Il y a aussi la question des patients qui n’ont pour vivre que l’allocation adulte handicapé (AAH) ; au bout de 2 mois d’hospitalisation, l’allocation est réduite, c’est-à-dire qu’elle ne suffit plus à payer le forfait hospitalier, ces patients n’ont aucun moyen de sortir de l’hôpital si leur situation s’arrangeait.

Intervention d’un médecin généraliste à la campagne (en Bourgogne) avec la particularité d’exercer aussi à l’hôpital local. Dans mon exercice, en ce qui concerne les inégalités, c’est essentiellement dans le domaine de la gériatrie que je le constate  et dans l’accès à certaines spécialités – ça dépend des endroits, dans mon coin c’est en orthopédie où il devient impossible pour les patients d’accéder à tel ou tel type d’acte chirurgical sans avoir à payer plusieurs centaines d’euros de supplément ; dans mon coin, toutes les interventions programmées se font dans le privé, avec un minimum de 300€ de  dépassement pour un simple canal carpien. C’est une inégalité qui concerne énormément de gens, en fait qui concerne tout le monde.

Intervention d’une infirmière retraitée : ça fait plusieurs années que je ne suis plus à l’hôpital ; j’anime un collectif qui s’appelle : « la santé n’est pas une marchandise ». Nous avons comme position que la SS prenne en charge à 100% et que les mutuelles jouent un autre rôle. Ceux qui sont juste au-dessus du seuil de l’AAH sont trop pauvres pour pouvoir se payer une mutuelle et pas assez pauvres pour avoir droit à la CMU ou à l’AME : c’est le cas de la plupart des étrangers sans papiers. Il y a aussi la question de la répartition géographique ; le but de notre collectif c’est aussi de montrer comment la mondialisation généralisée désorganise plein de secteurs  et en particulier la santé. Les concentrations d’hôpitaux, les disparitions de structures de proximité, c’est dans un but de rentabilité accélérée et pour répondre aux exigences de la mondialisation libérale.

Réponse du président : pour ce qui est de la question de la marchandise, de la médecine marchandise, je pense qu’un des points de vue de Santé-Egalité sur cette question c’est quand même que la médecine marchandise, son principe à elle c’est l’exclusion. C’est de dire : il est possible de ne pas soigner tout le monde. Cette médecine, si elle inclut l’exclusion, elle rend possible la médecine-marchandise , elle la rend compatible avec le marché.  

Intervention d’un praticien hospitalier de l’Hôpital de Montreuil : Cette association, non seulement elle est bien venue, mais c’est vraiment le moment  parce qu’on sent tous que quelque chose est en train de se passer. Je pense qu’effectivement, il y a quelque chose qui est de l’ordre de la destruction de la médecine telle qu’on l’a connue et qu’on a pu pratiquer dans ce pays, peut-être jusqu’à aujourd’hui inclus ;  quelque chose est en train de basculer. Après tout, il y a des pays où il existait une médecine pour tous et où elle a été détruite rapidement.  Dans la plupart des ex-pays de l’Est,  ça a été cassé en moins d’un an ; dans l’ex-URSS, l’espérance de vie a été diminuée de 14 ans en 10 ans, ça peut se faire….

Et à contrario, la médecine telle qu’on l’a pratiquée, tranquillement, i.e. assuré de pouvoir travailler et de recevoir correctement tous les patients qui se présentaient devant nous, on avait la chance de pouvoir pratiquer ça en France, beaucoup de gens nous le disaient. La Sécu après tout c’est pas si vieux, c’était lié à la Résistance ; les résistants, ils n’ont pas forcément combattu pour ça, mais finalement c’est grâce à eux qu’il y a eu la Sécu. Donc la situation changeant, les choses peuvent changer.

Un point important de l’association est que les gens, quel que soit leur angle de vision, puissent dire les choses ; ça ne donne pas le même tableau si on le met en commun. Il y a des textes à écrire, des choses à faire circuler.

Un « expert » en définitive c’est cela : chacun peut écrire et dire « de mon point de vue il y a ça et ça ».

Je voulais aussi faire une remarque sur la situation chez les médecins : le consentement massif, le manque de résistance flagrant à ce qui se passe c’est quand même quelque chose qui fait qu’il est bon qu’on se retrouve. Tu as dit dans ta présentation : «  le point de vue hippocratique va de soi » eh ! bien je n’en suis pas si sûre, moi. Ma question concerne le rapport entre ce que tu as appelé « production de soins » et quelque chose qui est assurément clinique, disons une conférence de consensus et ce que tu dois faire dans telle ou telle situation ; autrement dit ce qui est fondé sur la clinique, qui se propose comme pensée, savoir collectif, qui inclut le rapport aux connaissances fondamentales, l’état des lieux des connaissances, les questions de diagnostic, conduites à tenir etc. Par rapport à cela, « production de soins » introduit une césure, même si je ne sais pas encore exactement où passe cette césure ; je ressens nettement en tout cas que cette césure passe en dehors de la clinique, elle se fait ailleurs. Les infirmières, par exemple, le ressentent de la façon suivante : il faut satisfaire le client, donc je n’ai plus le droit de dire un mot à un malade. Or, chacun sait que si on a affaire à un client, tout établissement peut refuser les clients qui ne lui conviennent pas (il n’est pas adapté à … etc.)

Qui exclut-on d’abord ? On l’a déjà dit : les gens qui sont borderline, le malade à la fois psy et organique ; on peut dire : lui, il n’est pas pour moi ; donc tu en as qui commencent déjà à tomber dans le pot parce qu’ils ne sont pour personne.

Et puis il y a tout le système des garanties formelles, c’est tous les machins d’accréditation ; on reçoit des papiers qui sont à mourir de rire.  

Intervention sur ce point

On va nous donner des critères qu’on va nous faire croire comme étant des critères médicaux pour  refuser  des patients. Le patient psy qui a une maladie organique, celui-là vous ne le prenez pas, ça va être un patient poly- pathologique, donc qui va coûter cher. Il y aura un faux critère médical derrière pour finalement refuser, avec exclusivement des arguments économiques.

Je trouve que c’est très grave de mélanger tout ça.

Intervention d’une infirmière de santé publique en Seine St Denis : Aujourd’hui, je travaille surtout autour des personnes en situation irrégulière.

Ce qui me frappe, si on reprend toutes les choses dites, c’est qu’il y a une partie des gens qui ont intégré le fait que c’est difficile de se soigner. Il y a toute une partie des gens qui ont eu un refus d’AME et qui ont laissé tomber, alors que c’était complètement injustifié ; qui ont des obstacles sans arrêt dans leur parcours de soins et qui renoncent.

Je voudrais donner une info par rapport aux étrangers malades.
Non seulement les médecins de la préfecture  donnent rarement leur accord et prétendent que les malades peuvent se faire soigner dans leur pays d’origine, alors que ce n’est pas vrai, les médicaments sont terriblement chers et pas ne sont pas  accessibles mais, en plus maintenant, le ministère de l’intérieur donne des consignes aux préfectures en leur disant qu’elles ne sont pas obligées de suivre l’avis du médecin même  celui de la DASS.

Ça s’est passé dernièrement au  mois de janvier, il y a eu trois personnes malades  pour lesquelles le médecin de la préfecture avait dit qu’il ne fallait pas les expulser ; ils ont été  expulsés quand même. C’est l’ODSE qui a révélé ces cas.

Pour reprendre sur le côté très cynique concernant les soins dans les pays d’origine par les médecins étrangers, on pourrait répondre que : étant donné que la plupart des spécialistes de pays étrangers travaillent dans les hôpitaux parisiens (en étant sous-payés d’ailleurs), les ressortissants  de ces pays doivent rester ici s’ils doivent être traités par des médecins de leur pays d’origine.

Le problème n’est pas de constituer l’égalité comme principe de manière ultime mais plutôt  de constituer l’inégalité comme injuste.

Ca paraît être la même chose, mais, en vérité, ce n’est pas tout à fait pareil.
Ce qui va spécifier notre association c’est qu’on va tout particulièrement traquer, en experts, l’inégalité et l’injustice  pour définir éventuellement ce que peut-être l’égalité.

C’est ce que dit Canguilhem dans un texte célèbre où il définit la santé par la maladie. C’est en traquant la maladie qu’on arrive à définir ce que peut être la santé. Eh ! bien pour l’égalité,  je pense que c’est semblable.